La necrosis avascular u osteonecrosis, es una enfermedad que afecta el riego sanguíneo de los huesos. Este daño puede ser temporal o permanente y cubrir grandes extensiones del tejido óseo. La pérdida de suministro de sangre al hueso puede ser causada por una lesión traumática.
Durante el proceso normal encargado de reconstruir el hueso, ya sea después de una lesión o durante su crecimiento normal, el tejido dañado es reabsorbido, reconstruido y reemplazado por hueso nuevo.
Este proceso mantiene el sistema oseo fuerte y ayuda a mantener un equilibrio adecuado de minerales.
Sin embargo, en el curso de la osteonecrosis el proceso de curación es generalmente ineficaz, y los tejidos óseos se descomponen más rápidamente de lo que el cuerpo puede repararlo.
Huesos afectados
A pesar que puede ocurrir en cualquier hueso, esta enfermedad daña mas comúnmente los extremos (epífisis) de huesos largos como el fémur (hueso que se extiende desde la articulación de la rodilla a la cadera).
Otros tejidos y áreas del cuerpo que pueden verse afectadas incluyen:
- Hueso largo del brazo (húmero)
- Rodillas
- Espalda
- Tobillos
Discapacidad funcional
El grado de discapacidad causado por la necrosis avascular depende de:
- Área del hueso afectada
- Extensión de tejido implicado en el daño
- Éxito del tratamiento relacionado con la reconstrucción del hueso
Que sucede si no se trata
Si se deja sin tratamiento, la enfermedad progresa, el hueso se destruye, y las rupturas en la superficie ósea dan lugar a dolor en las articulaciones.
Posibles causas de la necrosis avascular
Lesiones
Lesiones como traumas o luxaciónes pueden ocasionar daño de vasos sanguíneos. Esto interfiere en la circulación de sangre al hueso y causa TRAUMA.
Los estudios sugieren que este tipo de osteonecrosis se desarrolla en más del 20% de las personas que se dislocan la articulación de la cadera.
Presión sanguínea
El aumento de la presión sanguínea dentro del hueso, hace que los vasos sanguíneos se estrechen dificultando el suministro de sangre a las células óseas.
Corticosteroides
Los orticosteroides se usan comúnmente para tratar enfermedades en las que existe inflamación, tales como, lupus, artritis reumatoide, vasculitis, y artrosis.
Algunos estudios sugieren que el uso a largo plazo y sistémico (oral o intravenosa) de corticosteroides, está asociado con un 35% de todos los casos de necrosis avascular no traumática.
Sin embargo, no hay riesgo conocido con el uso limitado de corticosteroides.
Aunque los investigadores aun no están seguros de por qué, el uso de corticosteroides genera predisposición para desarrollar la enfermedad, los pacientes deben discutir estas preocupaciones con su médico.
Otros riesgos
Otros factores o condiciones de riesgo asociadas con la osteonecrosis no traumática incluyen:
- Consumo excesivo de alcohol
- Enfermedad de Gaucher
- Pancreatitis
- Tratamientos de radiación y quimioterapia
- Enfermedad por descompresión
- Trastornos de la sangre
Sintomas
En las primeras etapas de la osteonecrosis los pacientes pueden no tener ningún síntoma.
Sin embargo, a medida que progresa la enfermedad, la mayoría experimenta dolor en las articulaciones. Al comienzo, sólo al cargar con peso la articulación afectada, y luego, incluso en reposo.
El dolor se desarrolla gradualmente y puede ser leve o severo.
Si la necrosis avascular progresa y el daño genera colapso sobre la superficie articular, el dolor aumenta drásticamente y puede ser lo suficientemente grave como para limitar el rango de movimiento del paciente en la articulación afectada.
En algunos casos, sobre todo los relacionados con la cadera, puede incluso dar lugar al desarrollo de artrosis.
El período de tiempo entre los primeros síntomas y la pérdida de la función articular es diferente para cada paciente, y puede ir desde varios meses a más de un año.
¿Quienes tienen mayor riesgo de desarrollar necrosis avascular?
La necrosis avascular afecta tanto a hombres como a mujeres y en de todas las edades. Sin embargo, es mas frecuente entre los 30 y 50 años de edad, dependiendo de los factores de riesgo y si la causa subyacente es trauma.
Según la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, alrededor de 10.000 a 20.000 personas tienden a desarrollar esta enfermedad cada año.
Diagnóstico
Al igual que con muchas otras enfermedades, el diagnóstico precoz incrementa las posibilidades de éxito en el tratamiento.
Los Médicos ortopédicos son quienes más a menudo diagnostican necrosis avascular.
Durante el diagnostico, el medico realiza un examen físico completo e indaga sobre el historial médico del paciente (por ejemplo, cuáles son los problemas de salud que el paciente haya tenido y por cuánto tiempo).
También es posible que use una o más técnicas de imagen para el diagnóstico.
Pruebas
Las pruebas de diagnóstico se usan para determinar la cantidad de hueso afectado y en qué medida la enfermedad ha progresado.
Es probable que el médico recomiende un examen diagnóstico, comúnmente una radiografía, (rayos x) que ayuda a identificar muchas causas de dolor en las articulaciones, entre ellas la artrosis.
Si la radiografía es normal, el paciente necesitara otras pruebas de imágenes. Los estudios de investigación han demostrado que la resonancia magnética, o IRM, es el método más sensible para el diagnóstico de necrosis avascular en sus primeras etapas.
Otras pruebas diagnósticas incluyen:
- Gammagrafía ósea: Se usa con mayor frecuencia en pacientes con radiografías que resulten normales.
- Tomografía computarizada: Es una técnica de imagen que proporciona al médico una imagen tridimensional del hueso.
- Biopsia: Es un procedimiento quirúrgico en el que se toma una muestra del tejido del hueso afectado y se le realiza un estudio.
- Evaluación funcional del hueso: Estas pruebas detectan el aumento de la presión dentro del hueso, pero requieren cirugía. Generalmente se usa cuando se sospecha de osteonecrosis a pesar de obtener resultados normales en radiografías, gammagrafía ósea y resonancia magnética.
Tratamiento
Si la enfermedad no se trata, la mayoría de los pacientes experimentan dolor, limitación de movimiento y presentan un pronóstico regular de discapacidad funcional, dentro de los dos años siguientes al diagnóstico de la enfermedad.
El tratamiento adecuado para la osteonecrosis es mantener la decoaptación de las articulaciones, con diferentes métodos y pruebas.
Existen varios tratamientos disponibles que pueden reducir el dolor y prevenir más daño en los huesos.
Proceso en curso
El tratamiento de la necrosis avascular es un proceso continuo.
Primero se recomienda el procedimiento menos invasivo y complejo, tal como la protección de la articulación mediante la limitación de movimiento.
Es importante que los pacientes sigan cuidadosamente las instrucciones sobre limitaciones en la actividad, y trabajar estrechamente con su médico, para asegurarse que se usan los tratamientos apropiados.
Para determinar el tratamiento más adecuado, el médico tiene en cuenta los siguientes aspectos:
- Edad del paciente
- Etapa de la enfermedad (temprana o tardía)
- Ubicación y cantidad de hueso afectado (área pequeña o grande)
- Causa subyacente de osteonecrosis. Con causas en curso, como el uso de corticosteroides o alcohol, el tratamiento no puede funcionar a menos que se detenga el uso de la sustancia.
Objetivos del tratamiento
La meta en el plan tratamiento es:
- Mejorar el uso de la articulación afectada del paciente
- Evitar mayor daño a los huesos
- Garantizar la integridad ósea
Para alcanzar estos objetivos, el médico desarrolla primero un tratamiento conservador.
Sin embargo, estos tratamientos rara vez proporcionan una mejoría duradera. Por lo tanto, la mayoría de pacientes eventualmente necesitaran tratamiento quirúrgico.
Tratamientos conservadores
Ente los tratamientos conservadores para la necrosis avascular se incluyen:
Medicamentos
Medicamentos para reducir las grasas (lípidos) que aumentan con el tratamiento con corticosteroides o para reducir la coagulación en presencia de trastornos de la coagulación sanguínea.
AINES (antiinflamatorios no esteroideos) también pueden ser prescritos para reducir el dolor.
Reducción de la carga de peso
Si la osteonecrosis se diagnostica temprano, el médico puede comenzar el tratamiento haciendo que el paciente limite actividades que impliquen descargas de peso a la articulación afectada, y recomendar el uso de muletas.
En algunos casos, la reducción de la carga de peso puede reducir el daño causado por la necrosis avascular y permitir la curación natural.
Cuando se combina con medicamentos para reducir el dolor, la reducción de la carga en algunos pacientes, es una forma eficaz de evitar o retrasar la cirugía.
Ejercicios de rango de movimiento
Los ejercicios de rango de movimiento se prescriben para mantener o mejorar los arcos de movilidad articular.
El ejercicio es el tratamiento esencial para la artrosis y la necrosis avascular
Estimulación eléctrica
La estimulación eléctrica combinada con el resto de medidas de tratamiento, desempeña un papel importante en la prevención, resolución y readaptación del tejido afectado.
Mediante la electro estimulación se activa de forma artificial el crecimiento del hueso y la musculatura periarticular, imitando las condiciones fisiológicas de la contracción voluntaria.
Tratamiento quirúrgico
Descompresión core o intraosea
Es un procedimiento quirúrgico, en el que se elimina la capa interna del hueso, lo que reduce la presión, e incrementa el flujo de sangre al hueso, permitiendo la formación de más vasos sanguíneos.
Funciona mejor en pacientes que están en las primeras etapas de la necrosis avascular, y a menudo, antes de que colapse la articulación.
Este procedimiento puede reducir el dolor y retrasar la progresión de la destrucción articular.
Osteotomía
Este procedimiento también quirúrgico, forma nuevamente el hueso para reducir la tensión en la zona afectada.
La recuperación es larga y las actividades del paciente son muy limitadas por 3 a 12 meses.
Este procedimiento es más eficaz para pacientes con enfermedad avanzada y aquellos con una gran área de hueso afectado.
Injerto óseo
Un injerto de hueso puede ser usado para apoyar el procedimiento de descompresión intraosea.
Es una cirugía en la que se realiza trasplante de hueso sano de una parte sana, a la zona enferma.
Comúnmente, se usan injertos (llamados injertos vasculares) que incluyen una arteria y una vena, para incrementar el suministro de sangre a la zona afectada.
Puede haber un largo período de recuperación después de un injerto de hueso, por lo general de 6 a 12 meses.
Este procedimiento es complejo y su eficacia aún no ha sido comprobada.
Artroplastia (reemplazo total de articulaciones)
Esta cirugía es el tratamiento de elección en la fase tardía de la necrosis avascular y cuando la articulación se destruye.
En esta cirugía, la articulación enferma se reemplaza con partes artificiales. Se recomienda, para pacientes que no son buenos candidatos para otros tratamientos.
Necesitare cirugía?
Como se ha indicado antes, los tratamientos conservadores ah sido usados experimentalmente solos o en combinación.
Sin embargo, estos tratamientos rara vez proporcionan una mejoría duradera. Por lo tanto, los pacientes con osteonecrosis de evolución crónica, necesitan cirugía para reparar la articulación de forma permanente.
